1
De vragenlijst is opgesteld in samenwerking met het Medical Diet Center.
2
De vermelde waarden zijn niet van toepassing op sportlui en zwangere vrouwen.
Hoe groot is uw tailleomtrek?
(hou de lintmeter vlak onder de onderste ribben) :
minder dan 94 cm (voor mannen) of minder dan 80 cm (voor vrouwen)
tussen 94 en 102 cm (voor mannen) of tussen 80 en 88 cm (voor vrouwen)
meer dan 102 cm (voor mannen) of meer dan 88 cm (voor vrouwen)
Hoe groot is uw BMI (Body Mass Index)?
2
Gewicht:
kg Lengte:
cm
Beweegt u regelmatig of doet u minstens drie keer per week een uurtje sport?
ja
nee
Voeding :
eet u vaak fruit?
ja, elke dag
nee, ik denk er nooit aan
eet u veel groenten ?
minder dan 2 porties per week (1 portie = ± 300g)
meer dan 2 porties per week
neemt u 's ochtends een ontbijt ?
ja
nee
slaat u wel eens een (of meer) maaltijd(en) over ?
nee, nooit
ja, systematisch
zelden
drinkt u elke dag minstens twee glazen frisdranken en/of fruitsap en/of alcohol ?
ja
nee
aan tafel eet u :
snel
traag
Eet u vaak buitenshuis ?
zelden
ongeveer 2 keer per week
meer dan 2 keer per week
Gedrag :
hoe reageert u op stress of een tegenslag ?
u bent slechtgezind, maar dat gaat voorbij
u hebt een onstuitbare drang om te eten
wat gebeurt er wanneer u een pak koekjes, chocolade of chips opendoet :
u eet alles op
er blijft altijd nog over voor een volgende keer
Familiale antecedenten :
hoe zit het met het gewicht van uw naaste familie :
ze hebben veelal een normaal gewicht
ze zijn veelal aan de magere kant
velen hebben overgewicht
velen zijn zwaarlijvig
Beroep :
hoe zit het met uw werk ?
u hebt een zittend beroep
u hebt een actief beroep
Slaap :
hoe is het met uw slaapkwaliteit gesteld ?
diepe slaap
nerveuze slaap
hoeveel uur nachtrust hebt u gewoonlijk ?
meer dan 6 uur per nacht
minder dan 6 uur per nacht
Lichamelijke conditie :
hebt u last van uw rug of van uw gewrichten ?
ja
nee
